Litiaza renala, cunoscuta si sub denumirea de colita renala sau nefrolitiaza, este o boala foarte frecventa, cauzata de cristalizarea sarurilor minerale prezente in urina, care se grupeaza si formeaza literalmente un mic calcul in interiorul cailor urinare.
Cand aceasta piatra este suficient de mare pentru a bloca fluxul de urina, structurile interne ale rinichilor se pot dilata, provocand colici renale.
Criza de colica renala este unul dintre cele mai dureroase evenimente pe care le poate experimenta un pacient in timpul vietii. Durerea cauzata de o piatra la rinichi este adesea descrisa ca fiind mai grava decat cea din nastere, oase rupte, rani prin impuscatura sau arsuri.
💚De citit: Nefrolitiaza (Pietre la rinichi) semnele și simptomele precoce pe care nu trebuie să le ignorați 💚
Cum se formeaza pietrele la rinichi?
Pietra la rinichi este exact ceea ce spune numele: o formatiune solida compusa din minerale care ia nastere in rinichi. Aproximativ 80% din pietre sunt compuse din saruri de calciu, cum ar fi oxalat de calciu si fosfat de calciu. Exista si calculi pe baza de acid uric, struvit (magneziu + amoniu + fosfat) si cistina.
Intelegerea formarii pietrelor este simpla. Imaginati-va un pahar plin cu apa limpede, transparenta. Daca adaugam putina sare, aceasta se va dilua si se va tulbura putin apa. Daca continuam sa adaugam sare, apa va deveni din ce in ce mai putin limpede, pana in punctul in care sarea va incepe sa se depuna pe fundul paharului. Precipitatiile apar atunci cand apa devine suprasaturata cu sare, adica cantitatea de apa prezenta nu mai este suficienta pentru a dilua sarea.
Acesta este inceputul formarii litiazelor. Rinichii sunt responsabili de mentinerea echilibrului diferitelor substante chimice din corpul nostru, cum ar fi sarurile minerale. Prin urmare, este natural si de asteptat ca urina sa contina elemente precum calciu, oxalat, acid uric, fosfat si magneziu, pentru a numi doar cateva.
Cu toate acestea, atunci cand cantitatea de apa din urina nu este suficienta pentru a dizolva toate sarurile prezente in ea, acestea revin la forma lor solida si precipita in tractul urinar. Sarurile si mineralele precipitate in urina au tendinta de a se aglomera, formand initial mici cristale si apoi, pe masura ce se depun, pietre.
Aceasta precipitare a sarurilor prezente in urina se produce practic din doua motive: lipsa apei de diluat sau excesul de saruri de diluat.
Cele mai multe cazuri de pietre la rinichi apar din cauza lipsei de apa pentru a dilua in mod adecvat urina, care este cauzata de aportul scazut de lichide.
Cu toate acestea, exista un grup de pacienti care, chiar si band multa apa pe parcursul zilei, continua sa formeze pietre. Acesti indivizi au de obicei modificari in compozitia naturala a urinei, prezentand un exces de saruri minerale, in principal de calciu. Cantitatea de calciu din urina este atat de mare incat, chiar si cu un aport bun de apa, aceasta continua sa precipite.
Factori de risc litiaza renala
Este esential sa ai suficienta apa in urina pentru a preveni formarea pietrelor. Pacientii care dezvolta adesea pietre beau, in medie, cu 300 pana la 500 ml mai putina apa pe zi, comparativ cu persoanele care nu au avut niciodata pietre la rinichi.
Dupa cum tocmai am explicat, este esential sa aveti suficienta apa in urina pentru a preveni formarea pietrelor. Pacientii care dezvolta adesea pietre beau, in medie, mai putin de 300 pana la 500 ml de apa pe zi, comparativ cu persoanele care nu au avut niciodata pietre la rinichi.
Pacientii care locuiesc in tari cu clima tropicala sau lucreaza in locuri foarte calde ar trebui sa incerce intotdeauna sa ramana bine hidratati pentru a evita producerea de urina foarte concentrata.
Tipul de lichid ingerat poate influenta riscul de formare a pietrelor. Stim, de exemplu, ca bauturile dulci, indiferent daca sunt pe baza de cola sau nu, cresc riscul de formare a pietrelor. Sucul de portocale, care este bogat in substante care inhiba cristalizarea mineralelor in urina, pare sa reduca sansa de formare a pietrelor.
Unele studii sugereaza ca, pe langa apa, cafeaua si ceaiurile pot avea unele beneficii. Sucul de grapefruit pare a fi daunator, deoarece creste riscul de formare a pietrelor.
In ceea ce priveste bauturile alcoolice, exista controverse, studiile indicand o crestere a formarii pietrei, iar altele sugerand o reducere a formarii pietrei, in special la consumul de vin.
Suplimentarea cu vitamina C creste excretia renala de oxalat, iar unele studii sugereaza ca consumul excesiv poate creste riscul de pietre la rinichi compuse din oxalat de calciu.
Desi ideea este raspandita in mass-media ca este necesar sa bei doi litri de apa pe zi pentru a mentine rinichii sanatosi, atunci cand vine vorba de nefrolitiaza important este volumul de urina produs de rinichi in 24 de ore si nu volumul. de lichid ingerat.
Persoanele care au avut cel putin un episod de pietre la rinichi sau care au antecedente familiale de litiaza la rinichi trebuie sa urineze cel putin 2 litri pe zi.
Deoarece nimeni nu va colecta urina toata ziua pentru a masura volumul, un sfat este sa monitorizati culoarea urinei. Urina bine diluata are un miros slab si o culoare foarte deschisa, aproape transparenta. Daca urina dumneavoastra este foarte galbena, aceasta indica deshidratare (cititi: Urina cu miros puternic ).
In legatura cu alimentatia, exista unele obiceiuri care pot creste incidenta pietrelor la rinichi, mai ales daca persoamna are deja concentratii de calciu in urina mai mari decat media populatiei.
Dietele bogate in sare, proteine si zaharuri sunt factori de risc. Interesant este ca, desi majoritatea pietrelor sunt formate din calciu si provin din excesul de calciu din urina, nu este nevoie sa restrangem aportul acestuia in dieta. Restrictia, desigur, poate fi daunatoare.
Daca pacientul pierde deja excesul de calciu in urina si nu il inlocuieste prin dieta, corpul sau va cauta in oase calciul de care are nevoie, ceea ce poate duce la osteoporoza precoce.
Singura grija ar trebui sa fie cu suplimentele de calciu, deoarece consumul lor, mai ales pe stomacul gol, pare sa creasca riscul de pietre la rinichi.
Barbatii care s-au ingrasat rapid sau care au peste 40 de ani au un risc mai mare de a face pietre la rinichi.
Alte afectiuni medicale care cresc posibilitatea de nefrolitiaza sunt:
- Obezitate;
- hipertensiune arteriala;
- cadere brusca;
- diabetul zaharat;
- infectie recurenta a tractului urinar superior;
- hiperparatiroidism primar;
- rinichi burete medular;
- acidoza tubulara renala tip 1;
- cistinurie;
- boli inflamatorii intestinale;
- sindromul intestinului scurt, rezectie intestinala sau bypass gastrointestinal;
Este important de retinut ca exista si pietre la rinichi formate prin precipitarea unor medicamente in rinichi. Mai multe medicamente pot avea ca efect secundar formarea de pietre. Cele mai frecvente includ: indinavir, atazanavir, aciclovir, triamteren, ciprofloxacin, silicati si sulfonamide, cum ar fi sulfasalazina si sulfadiazina.
Simptome litiaza renala
Multi pacienti au pietre la rinichi si nu prezinta simptome. Daca piatra se formeaza in interiorul rinichilor si ramane acolo, persoana poate ramane asimptomatic ani de zile.
Unii oameni descopera o piatra la rinichi intamplator in timpul unui test imagistic abdominal, cum ar fi o ecografie sau o scanare CT, comandata din orice alt motiv.
Pietrele foarte mici, mai mici de 3 milimetri (0,3 centimetri), pot calatori in tot sistemul urinar si pot fi trecute prin urina fara a provoca simptome majore. Pacientul incepe sa urineze si observa brusc ca o pietricica a cazut in toaleta.
Simptom clasic litiaza renala
Simptomul clasic al unei pietre la rinichi, numita colica renala sau colica nefritica, apare atunci cand o piatra care masoara cel putin 4 mm (0,4 cm) loveste rinichiul sau undeva in ureter (tubul care transporta urina din rinichi). vezica urinara), determinand obstructia si dilatarea sistemului urinar.
Intensitatea colicii renale este variabila. Poate fi usoara si abia vizibila sau atat de severa incat este nevoie de medicamente intravenoase pentru ameliorarea simptomelor. Colica renala severa determina pacientul sa fie nelinistit, miscandu-se tot timpul, cautand in zadar o pozitie care sa-i ofere alinare.
Spre deosebire de durerile de spate, care se amelioreaza cu odihna si se agraveaza cu miscarea, colica renala doare intens indiferent de ceea ce face pacientul. Durerea colica renala apare de obicei in valuri, cu perioade de intensitate mai mare si mai mica, care pot dura intre 20 si 60 de minute.
Majoritatea pacientilor cu colica renala au hematurie (sange in urina) din cauza leziunii directe a pietrei la ureter. Alte simptome care pot aparea sunt greata, varsaturile, durerea la urinare si urgenta urinara.
Daca piatra este lovita in jumatatea inferioara a ureterului, colica renala poate radia catre picior, labiile mari sau testicule.
Colica renala are de obicei trei etape:
- Durerea incepe brusc si atinge intensitatea maxima in aproximativ 1 pana la 2 ore.
- Dupa atingerea varfului, durerea ramane intensa inca 1 pana la 4 ore in medie, lasand pacientul extrem de nelinistit.
- Durerea incepe sa se usureze spontan si tinde sa dispara in mai mult de 2 ore.
La unii oameni nefericiti, intregul proces dureaza mai mult de 12 ore, daca nu solicita asistenta medicala.
De asemenea, este posibil ca piatra sa treaca prin intregul ureter, fiind impactata doar in uretra, care este punctul cu cel mai mic diametru din sistemul urinar. In acest caz, durerea apare in regiunea pelviana si este insotita de arsuri la urinare si sangerare. Adesea, pacientul poate recunoaste ca are o piatra in uretra, pe cale sa iasa.
Diagnostic
Nefrolitiaza trebuie suspectata la orice pacient cu colica renala sau durere in flanc (regiunea laterala a corpului dintre coasta si sold), cu sau fara sange in urina. Diagnosticul de pietre la rinichi este de obicei confirmat de istoricul clinic si de un examen imagistic.
Cel mai bun test este tomografia computerizata (CT), care poate identifica pietre in orice punct al sistemului urinar, chiar si fara utilizarea de contrast.
In situatiile in care nu este posibila efectuarea unei tomografii, sau daca exista o contraindicatie pentru efectuarea acestui examen, precum in cazul gravidelor, ecografia tractului urinar este o alternativa buna. Dezavantajul ultrasunetelor este capacitatea sa slaba de a identifica pietrele impactate in mijlocul ureterului, deoarece gazele intestinale interfereaza cu formarea unei imagini clare.
Examenele imagistice, pe langa diagnosticarea pietrei, sunt, de asemenea, capabile sa excluda complicatii, cum ar fi dilatarea sistemului urinar (numita hidronefroza), detectarea starilor clinice asociate si masurarea dimensiunii pietrei, informatii importante pentru medic. incearca sa prezice.ce se va intampla in urmatoarele zile.
Istoria naturala a calculului
Locatia si dimensiunea sunt factorii care definesc daca piatra poate trece spontan sau daca va fi necesara o procedura urologica pentru a o indeparta.
Pietrele mai mici de 5 mm (0,5 cm), mai ales daca sunt localizate la capatul ureterului, trec de obicei spontan in urina, fara a fi nevoie de un tratament specific. Piatra dureaza, in medie, 8 pana la 14 zile pentru a fi expulzata. Cu toate acestea, in functie de locatie, timpul poate fi de pana la o luna.
Mai putin de 20% dintre pacientii cu pietre mai mici de 5 mm au nevoie de orice interventie medicala pentru indepartarea pietrei.
De la 5 mm incolo, cu cat piatra este mai mare, cu atat este mai putin probabil sa treaca spontan. 60% din pietrele la rinichi intre 5 si 7 mm (0,5 si 0,7 cm) trec fara tratament; aceasta rata scade la mai putin de 50% pentru pietrele cu dimensiuni intre 7 si 9 mm (0,7 si 0,9 cm).
Pietrele mari, mai mari de 9 mm (0,9 cm), doar 25% trec spontan, chiar si atunci, doar daca sunt deja la capatul ureterului.
Pietrele mai mari de 10 mm (1 cm) situate la inceputul ureterului, langa rinichi, nu trec de obicei de la sine, deoarece sunt de pana la trei ori mai mari decat diametrul mediu al ureterului.
Aceste pietre mari pot fi impactate in ureter, cauzand obstructia drenajului urinei si dilatarea consecutiva a rinichilor, pe care o numim hidronefroza.
Hidronefroza este o complicatie grava, deoarece obstructia trecerii urinei si dilatarea structurilor interne pot provoca leziuni permanente ale rinichilor daca nu sunt tratate la timp.
Atat ultrasunetele, cat si CT pot identifica cu usurinta hidronefroza.
Tratament nechirurgical
Tratamentul crizei colice renale
Primul pas in tratarea colicii renale este, evident, ameliorarea durerii pacientului. Medicamentele indicate ca prima linie de tratament sunt antiinflamatoarele (AINS).
Pacientii care au o contraindicatie la utilizarea AINS, pacientii cu boala cronica de rinichi si cei care nu prezinta ameliorare a durerii cu medicamente antiinflamatoare sunt indicati pentru tratamentul cu analgezice opioide (derivati de morfina).
Majoritatea pacientilor cu colica renala pot fi tratati conservator, cu medicamente pentru a controla durerea si hidratarea pana cand piatra trece spontan.
Daca este prezenta hidronefroza, aceasta trebuie corectata cat mai curand posibil, deoarece cu cat timpul de obstructie este mai lung, cu atat sunt mai mari sansele de afectare ireversibila a rinichiului obstructionat. Pacientii obstructionati trebuie indrumati la un urolog.
Tratament in afara crizei de colica renala
Odata controlata durerea pacientului si diagnosticata un calcul la rinichi mai mic de 10 mm, fara semne de complicatii, pacientul poate fi tratat la domiciliu, asteptand ca piatra sa treaca spontan.
De obicei, pacientul este externat acasa cu antiinflamatoare pentru a controla durerea si medicamente care relaxeaza ureterul, ceea ce faciliteaza trecerea pietrei in vezica.
Cele mai frecvent utilizate medicamente in acest scop sunt tamsulosin (un medicament care este utilizat si in hiperplazia benigna de prostata ) sau nifedipina (un medicament care este, de asemenea, utilizat pentru a trata hipertensiunea arteriala ).
Pacientul trebuie sa urineze, de preferinta printr-o sita pentru a recupera piatra in cazul eliminarii.Gasirea pietrei este de cea mai mare importanta pentru analiza compozitiei acesteia.
Daca pacientul are pietre mai mari de 1 cm, dureri, greata sau varsaturi care nu dispar cu medicamente, semne de obstructie renala (hidronefroza), insuficienta renala acuta, semne de infectie a tractului urinar sau daca piatra nu trece dupa 4 la 6 saptamani spontan este indicata evaluarea de catre un medic urolog.
Exista medicamente care dizolva pietrele la rinichi?
Daca piatra este formata in principal din acid uric, alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu sau citrat de potasiu (Litocit) poate ajuta la dizolvarea pietrei. Aceasta este singura situatie in care este posibila dizolvarea unei pietre la rinichi.
Cu toate acestea, marea majoritate a pietrelor la rinichi sunt compuse din saruri de calciu. In aceste cazuri, din pacate, nu exista nicio modalitate de a dizolva pietrele deja formate.
Atentie. Unele companii necinstite profita de faptul ca majoritatea pietrelor apar spontan si ca unele pietre isi pot schimba dimensiunea pentru a vinde „produse naturale miraculoase”.
Exista zeci de site-uri web false care recomanda utilizarea unor substante care se presupune ca dizolva pietrele la rinichi. Aceste tratamente nu sunt dovedite stiintific. Nicio Societate Internationala de Urologie sau Nefrologie nu recomanda utilizarea substantelor de dizolvare a pietrelor pe baza de calciu.
Tratament chirurgical
Daca piatra la rinichi este prea mare sau daca apar complicatii, cum ar fi o infectie a tractului urinar sau blocarea unuia dintre rinichi, singura modalitate de a trata pacientul este interventia medicala.
Tratamentul pietrelor la rinichi a evoluat foarte mult de-a lungul anilor si astazi exista mai multe optiuni pentru a elimina un calcul din tractul urinar.
In linii mari, cele mai utilizate metode sunt:
- Litotripia cu unde de soc extracorporala (ESWL): O metoda prin care pietrele sunt sparte folosind unde de soc transmise prin piele.
- Ureterolitotripsie : Undele de soc sunt aplicate direct pe pietre, printr-un endoscop introdus prin uretra in ureter.
- Nefrolitotomie percutanata – O interventie chirurgicala minora in care endoscopul este introdus prin piele pana la locul pietrei.
- Chirurgie conventionala : o procedura in care rinichiul trebuie sa fie deschis pentru a elimina pietrele. Este de obicei folosit in calcule complicate, in special in pietre de cerb (vom explica mai tarziu).
Litotripsia cu unde de soc extracorporala este in prezent procedura cea mai utilizata, mai ales daca piatra se afla in interiorul rinichiului sau in ureterul proximal (partea initiala, langa rinichi).
In cazurile de calculi foarte mari, mai mari de 15 mm (1,5 cm), sau daca litiaza este impactata in jumatatea inferioara a ureterului, litotripsia extracorporala poate sa nu fie la fel de eficienta. In aceste cazuri, ureterolitotripsia sau nefrolitotomia percutanata au rezultate mai bune.
Cateter dublu J
Dupa orice manipulare a ureterului, acesta poate prezenta un anumit grad de edem (umflare) din cauza reactiei inflamatorii, care in sine poate obstructiona trecerea urinei si orice resturi de piatra care ar mai ramane.
Prin urmare, este obisnuita introducerea unui cateter numit dublu J, pentru a garanta permeabilitatea liniei manipulate.
Cateterul are ambele capete intr-o forma asemanatoare cu litera J, de unde si numele. J-ul dublu are gauri in cale care permit urinei sa curga.
Un capat se afla in interiorul rinichiului, iar celalalt in interiorul vezicii urinare. Prin urmare, chiar daca exista obstructie la un moment dat in ureter, oricare ar fi cauza, dublu J garanteaza permeabilitatea tractului urinar.
Dupa plasarea dublu J, pot aparea dureri abdominale si spate inferioare, arsuri in timpul urinarii si sangerari in urina timp de cateva zile. Daca exista febra, dureri insuportabile sau sangerari abundente cu cheaguri, trebuie contactat urologul pentru o evaluare suplimentara.
Cateterul dublu J poate ramane in ureter timp de 3 pana la 9 luni, in functie de diametrul sau. In cele mai multe cazuri, nu este necesar sa pastrati cateterul pentru o perioada lunga de timp. Cand urologul indica utilizarea prelungita a dublului J, in mod ideal, cateterul ar trebui reevaluat la fiecare 3 luni pentru a se asigura ca nu este infundat.
Indepartarea cateterului este o procedura simpla, efectuata endoscopic cu un cistoscop. Intri in uretra cu acest endoscop si scoti cateterul. Daca nu exista complicatii, precum aderente sau deplasarea dublu J, extractia este o procedura rapida si, in majoritatea cazurilor, nedureroasa.
Investigarea compozitiei calculului
Odata rezolvata problema pietrei, fie spontan, fie prin interventie medicala, urmatorul pas este incercarea de a identifica compozitia pietrei pentru a concepe strategii care sa previna aparitia de noi pietre la rinichi.
Daca pacientul reuseste sa pastreze piatra trecuta, continutul acesteia poate fi analizat in laborator. Chiar daca nu este posibila recuperarea pietrei trecute, este indicata urmarirea la medicul nefrolog pentru ca, prin evaluarea compozitiei urinei dumneavoastra, sa investigheze existenta unor probleme care faciliteaza formarea calculilor.
Pacientii care au exces de calciu, oxalat, fosfor sau acid uric in urina prezinta un risc mai mare de a forma pietre. Pe de alta parte, lipsa citratului in urina sau urina foarte slab diluata sunt, de asemenea, factori de risc. Adesea, corectarea acestor modificari ale compozitiei urinei este suficienta pentru a preveni aparitia de noi pietre.
Calculul staghorn: un caz separat
Piatra staghorn poarta aceasta denumire deoarece are aspectul unui coral. Sunt cele mai mari pietre si apar in general la pacientii cu infectie urinara din cauza unei bacterii numite Proteus .
Aceasta bacterie creste pH-ul urinei si favorizeaza precipitarea sarurilor, in principal struvita, compuse din fosfat, amoniu si magneziu.
Piatra staghorn este atat de mare incat este usor de vizualizat pe o simpla radiografie abdominala. Datorita dimensiunii si formei sale, piatra de cerb nu poate fi excretata prin urina si este intotdeauna necesara interventia medicala pentru a o indeparta.
Daca nu este tratata, aceasta piatra duce la infectii recurente ale tractului urinar si cicatrici ale rinichilor si poate provoca insuficienta renala severa.
REFERINTE
- Urolitiaza – Asociatia Europeana de Urologie.
- Managementul chirurgical al pietrelor: Ghidul Societatii de Endourologie/AUA (2016) – Asociatia Americana de Urologie.
- Ce sunt pietrele la rinichi? – Asociatia Americana de Urologie.
- Diagnosticul si managementul acut al suspiciunii de nefrolitiaza la adulti – UpToDate.
- Optiuni in managementul calculilor renali si ureterali la adulti – UpToDate.
- Pietre renale si uretere: evaluare si management – Institutul National pentru Excelenta in Sanatate si Ingrijire (NICE).
- Pietre la rinichi – Institutul National de Diabet si Boli Digestive si de Rinichi.
